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FAX注文書

注文日　　年　　月　　日

ご注文のコンタクトレンズを下記にご記入下さい。

商品名	ベースカーブ （BC）	パワー （PWR）	トーリック(乱視用)or バイフォーカル			箱数
			シリンダー （CYL）	加入度 （ADD）	軸度 （AX）
例)デイリーズ 90枚パック	8.6	-2.25				5

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フリガナ
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□指定なし □午前中 □12時〜14時 □14時〜16時 □16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時

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お支払い方法は代金引換になります。
ご注文確認後に当店より到着予定日、合計金額をファックスまたはメールでご連絡いたします。

 

アイネットコンタクト
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